Levensbedreigende situatie?
Bel altijd 112

Close Search

Wie zijn wij
Dienstverlening
- Palliatieve zorg
- Specialistische zorg
Werken bij
Contact

Uitvoeringsverzoek
0

was successfully added to your cart.

Winkelwagen

Wie zijn wij
Dienstverlening
- Palliatieve zorg
- Specialistische zorg
Werken bij
Contact
Uitvoeringsverzoek

Uitvoeringsverzoek

Euser Care

Home » Uitvoeringsverzoek

Autorisatie code

⚠️ Indien er geen inlogcode bij u bekend is, bel: 06 – 12 62 11 11

LET OP: De autorisatie code moet handmatig ingevoerd worden.

Bent u een *
Arts
VVT organisatie
LET OP: Alleen wanneer u aanvinkt dat u een arts bent kunt u verder in het formulier om een uitvoeringsverzoek in te voeren.

Patiënt bekend bij Euser Care? *
Ja
Nee

Geboortedatum patiënt

LET OP: handmatig invoeren.

Achternaam patiënt

LET OP: handmatig invoeren.

AGB code aanvragende arts

Voor het indienen van een aanvraag is een autorisatiecode vereist.
Neem telefonisch contact met ons op voor een autorisatiecode: 06 – 12 62 11 11

AGB code aanvragende arts *
Zonder geldige AGB-code kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen

LET OP: handmatig invoeren.

Naam aanvragende arts *

LET OP: handmatig invoeren.

AGB code aanvragende VVT *
Zonder geldige AGB-code kunnen we uw aanvraag niet in behandeling nemen

Naam aanvragende arts *

Naam aanvragende VVT *

E-mail *
Op dit e-mail adres krijgt u een bevestigingsmail

Mobiel nummer arts
Het mobiele nummer gebruiken we om u op de hoogte te houden buiten kantoortijden

Mogen wij u tussen 17:00 - 23:00 bellen? *
Ja
Nee, na kantoortijden de huisartsenpost bellen

Telefoonnummer buiten kantoortijden (17:00- 23:00)

Telefoonnummer praktijk *

Doorkiesnummer voor collegiale lijn

Telefoonnummer contactpersoon *

Wanneer u siilo heeft kunt u hieronder uw naam noteren zodat we u kunnen vinden

Datum aanvraag *

Wanneer u als verpleegkundige of andere zorgaanbieder Euser Care wilt inschakelen voor een medisch-technische handeling dan vragen wij u dit formulier in te laten vullen door de aanvragend arts aangezien we wettelijk gezien een rechtstreeks uitvoeringsverzoek nodig hebben.

Medicatie/Handeling *
Dormicum
Morfine
Dormicum & Morfine
Plaatsen infuusnaald (IV) tbv Euthanasie
Medicatie IV
Flushen Port a Cath
Flushen PICC lijn
Niet medicamenteuze handeling

Op welke wijze (dormicum)
Losse injecties
Intermitterend voor de nacht
Intermitterend naar behoefte
Continu
dormicum los

U heeft gekozen voor intermitterend voor de nacht. Euser Care zal een sub-cutaan naaldje inbrengen en een pomp aansluiten. We zetten de pomp voor de nacht aan en zetten de pomp 's morgens uit. We adviseren ook het plaatsen van een katheter bij intermitterend gebruik van dormicum.

U heeft gekozen voor losse sub-cutane injecties Dormicum. Euser Care zal een sub-cutaan naaldje inbrengen waardoor de patiënt niet meermaals geprikt hoeft te worden.

Hoeveel mg en hoe vaak (dormicum)

U heeft gekozen voor intermitterend naar behoefte. Euser Care zal een sub-cutaan naaldje inbrengen en een pomp aansluiten. We stellen de pomp zo in dat de patiënt of de familie zelf een bolus kan toedienen voor een kort rustmoment. De continu-dosis wordt op 0 mg/uur ingesteld.

U heeft gekozen voor continue sedatie met dormicum. Euser Care zal een sub-cutaan naaldje inbrengen en een pomp aansluiten. We stellen de pomp zo in dat de patiënt continu dormicum krijgt toegediend en de familie/zorg kan eventueel de PCA knop gebruiken om een extra dosis toe te dienen. We adviseren ook het plaatsen van een katheter bij continu gebruik van dormicum.

Opstart dosis dormicum?
2,5 mg
5 mg
7,5 mg
10 mg
Geen

Dormicum: hoeveel mg per uur
1 mg
1,5 mg
2 mg
2,5 mg
Anders, nl;

Dormicum: mg per uur

PCA Dosis dormicum
2,5 mg
5 mg
7,5 mg
10 mg
Anders, nl;

Dormicum PCA dosis

Tijd tussen PCA dosis Dormicum
Euser Care mag dit beoordelen
a 15 minuten
a 30 minuten
á 1 uur
á 2 uur
á 3 uur
á 4 uur
Anders, nl

Tijd tussen PCA dormicum anders,nl ;
á ..... min/uur

Op welke wijze (morfine)
Losse injecties
Intermitterend naar behoefte
Continu
Morfine los

U heeft gekozen voor losse sub-cutane injecties Morfine. Euser Care zal een sub-cutaan naaldje inbrengen waardoor de patiënt niet meermaals geprikt hoeft te worden.

Toedieningsweg (D/M)
Subcutaan
Intra Veneus (IV)
via Port a Cath
via PICC-lijn

Reden Intra Veneuze toediening

Stopzetten lopende medicatie bij apotheek ! Wij willen u er op attenderen dat u de lopende medicatie zoals orale pijnmedicatie of baxter rollen stopzet zodat er geen overbodige medicatie wordt afgeleverd bij de patiënt.

Euser Care adviseert het gebruik van een pomp wanneer u meerdere keren een dosis toe wilt dienen binnen 24 uur. Euser Care heeft pompen op voorraad en kan binnen 1 uur opstarten! Wanneer u dit wenst dan kunt u kiezen voor de optie: " Intermitterend naar behoefte"

U heeft gekozen voor intermitterend naar behoefte. Euser Care zal een sub-cutaan naaldje plaatsen en een pomp aansluiten. We stellen de pomp zo in dat de patiënt of de familie zelf een PCA-bolus kan toedienen bij benauwdheid of pijn. De continu-dosis wordt op 0 mg/uur ingesteld.

Morfine: Hoeveel mg per keer
2,5 mg
5 mg
7,5 mg
10 mg
15 mg
Anders, nl;

Anders,nl;

Hoe vaak een injectie
Euser Care mag dit beoordelen
Eenmalig
á 1 uur
á 2 uur
á 3 uur
á 4 uur
Anders; nl,

Anders,nl;

U heeft gekozen voor continue morfine toediening. Euser Care zal een sub-cutaan naaldje inbrengen en een pomp aansluiten. We stellen de pomp zo in dat de patiënt continu morfine krijgt toegediend en de familie/zorg kan eventueel de PCA knop gebruiken om een extra dosis toe te dienen.

Morfine: hoeveel mg per uur
1 mg
1,5 mg
2 mg
2,5 mg
3 mg
3,5 mg
4 mg
4,5 mg
5 mg
Anders, nl;

Anders,nl;

Morfine: PCA Dosis
1 mg
1,5 mg
2 mg
2,5 mg
3 mg
3,5 mg
4 mg
4,5 mg
5 mg
Anders, nl;

Anders,nl ;

Tijd tussen PCA dosis Morfine
Euser Care mag dit beoordelen
a 15 minuten
a 30 minuten
á 1 uur
á 2 uur
á 3 uur
á 4 uur
Anders, nl

Tijd tussen PCA morfine anders,nl ;
á ..... min/uur

U heeft gekozen voor sedatie met dormicum en morfine. Euser Care zal twee sub-cutane naaldjes inbrengen en twee pompen aansluiten.

Morfine
Euser Care mag ophogen op geleide van pijn, benauwdheid

Dormicum
Euser Care mag ophogen op geleide van slaap / sedatie

Medicatie IV
Antibiotica
NaCl 0,9%
Ambisomen
Zoledronine
Anders,nl;

Toedieningsweg (medicatie IV)
Intra Veneus (IV)
via Port a Cath
via PICC-lijn

U heeft gekozen voor continue antibiotica toediening. Euser Care zal een pomp aansluiten. We stellen de pomp zo in dat de patiënt continu antibiotica krijgt toegediend.

U heeft gekozen voor continue NaCL 0,9% toediening. Euser Care zal een pomp aansluiten. We stellen de pomp zo in dat de patiënt continu NaCL 0,9% krijgt toegediend.

U heeft gekozen voor het toedienen van een ambisomeninfuus. Euser Care zal de giften via een BodyGuard infuuspomp geven.

U heeft gekozen voor het toedienen van zoledronine per infuus. Euser Care zal de zoledronine via een druppelinfuus geven met als zij-infuus NaCl 0,9 100 ml.

Andere IV medicatie
Hier graag de medicatie vermelden met hoeveel mg/uur of mg/24 uur.

mg/24 uur antibiotica
Hoeveel mg antibiotica per 24 uur

mg/24 uur NaCl 0,9%
Hoeveel mg NaCl 0,9% per 24 uur

mg/uur per gift
Hoeveel mg moeten we toedienen per gift in hoeveel tijd.

mg per gift
We dienen de Zoledronine toe aan een zij-infuus tussen 15/30 min.

Startdatum therapie

Einddatum therapie

Mag de PICC-lijn verwijderd worden na beeindigen therapie?
Ja
Nee

Reden infuusnaald
Euthanasie
Dormicum/morfine bij cahectische patiënt
Andere medicatie IV
Anders; nl,

Wanneer u bij medicatie kiest voor morfine of dormicum wordt u ook de mogelijkheid geboden om te kiezen voor IV ipv SC.

Anders,nl; (reden infuusnaald)

Datum en tijd euthanasie
Datum
Tijd
Wij plaatsen een infuusnaald en flushen met 20 cc NaCl 0,9 % ter controle. We plaatsen een rood afsluitdopje op de opening welke dient te worden verwijderd.

Euser Care zal het infuus ruim voor de aangegeven tijd plaatsen en u op de hoogte brengen.Vergeet dus niet uw mobiele nummer te noteren of hoe wij u kunnen bereiken op Doctolob Siilo.

Euser Care vindt dat geen enkele arts een Euthanasie alleen hoeft te doen. Wanneer u wilt zijn wij aanwezig ter ondersteuning. Bent u hiermee akkoord?
Ja
Nee

Hoe vaak flushen Port a Cath
eenmalig
iedere week
1 x per maand
1 x per 6 weken
Anders, nl

Hoe vaak flushen PICC-lijn
eenmalig
iedere week
1 x per maand
1 x per 6 weken
Anders, nl

Anders,nl; (PAC)
....x per .....

Anders,nl; (PICC)
....x per .....

Katheter inbrengen bij sedatie
Katheter inbrengen
Patiënt heeft al verblijfskatheter
Patiënt is al langere tijd incontinent waardoor verblijfskatheter niet nodig is
Katheter plaatsen is niet mogelijk ivm medische oorzaak
Geen katheter plaatsen
Wanneer een patiënt 's nachts of continu gesedeerd wordt adviseren wij een katheter in te brengen

Welke handeling kunnen wij voor u uitvoeren?
Opstart palliatieve zorg
Katheter plaatsen
Plaatsen maaghevel
Plaatsen maagsonde
Wondzorg
VAC pomp
Drainzorg
Stomazorg
Klysma
Plaatsen infuusnaald
Zuurstof
suprapubische katheter

Reden Katheter

Reden plaatsen Maaghevel

Maaghevel aanwezig?
Ja
Nee

Wanneer wordt maaghevel geleverd

Reden plaatsen Maagsonde

Maagsonde aanwezig?
Ja
Nee

Reden wondzorg

Reden VAC pomp

Reden drainzorg

Reden stomazorg

Reden klysma

Reden zuurstof

Reden suprapubische katheter

Wanneer u bij medicatie kiest voor bv anti biotica of NaCL0,9% wordt u ook de mogelijkheid geboden om te kiezen voor IV.

Wij willen u vragen om altijd een actuele medicatielijst en episodelijst te uploaden op de volgende pagina. Daarnaast is het van belang om zo duidelijk mogelijk de huidige situatie en het ziektebeeld te beschrijven zodat wij de patiënt zo optimaal mogelijk kunnen verplegen.

Wanneer wordt maagsonde geleverd

- Euser Care heeft PH-strips op voorraad om de maaghevel/maagsonde te controleren. Deze hoeft u niet te bestellen.

- Euser Care heeft opvangzakken op voorraad. Deze hoeft u niet te bestellen.

Sondevoeding
Sondevoeding is aanwezig
voedingspomp is aanwezig
Alles moet nog besteld/opgestart worden

Leverancier

Klantnummer Leverancier

Voeding intermitterend
Voeding continu via pomp
Voeding naar wens/behoefte
Geen sondevoeding maar vloeibaar naar wens
Anders; nl,

Anders, nl

Hoeveelheid voeding per 24 uur

Hoe vaak per dag en hoeveel ml voeding per 24 uur

Hoe vaak per dag wondzorg
1 keer
2 keer
Euser Care mag beoordelen hoe vaak

Hoe vaak per week een VAC-wissel
1 keer per week
2 keer per week
Euser Care mag beoordelen hoe vaak
Vaak zal het wondteam in het ziekenhuis 1 x per week de wond controleren en de VAC-wissel doen. Euser Care kan dan de andere VAC-wissel doen en bij calamiteiten langsgaan.

Hoe vaak per week
1 keer per week
2 keer per week
3 keer per week
dagelijks
Euser Care mag beoordelen hoe vaak
Anders,nl;

Anders, nl

Welke dag(en)
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag

Wondzorg
Graag de wond beoordelen en een wondplan opstellen
Euser Care zal na de intake een mail sturen met de benodigde materialen voor de wondzorg

Stomazorg
Patient aanleren zelf de stoma te verzorgen
Patient kan niet meer zelfstandig voor stoma zorgen
Ondersteunen of overnemen van huidplak verwisselen
Ondersteunen of overnemen van stomazak verwisselen

Wat voor wondzorg
Beschrijf zo nauwkeurig de plaats van de wond en wat wij aan wondzorg mogen doen

Naam dietiste of voorschrijver van voeding

Eenmalig katheteriseren
Verblijfskatheter

Blaasspoelen
Ja
Nee
Euser Care mag dit zelf beoordelen

Wat voor drain
wonddrain
laag vacuüm drain
hoog vacuüm drain
nefrodrain
abces drain
ascitis drain
thorax drain
seton drain (fistels)
t-drain (galwegen)

Wat voor stoma
colostoma
ileostoma
urostoma

Klysma
micro klysma
fosfaatklysma
hoogopgaand klysma

Hoe vaak klysma
eenmalig
1 keer per week
om de drie dagen
Euser Care mag beoordelen hoe vaak
Anders; nl,

suprapubische katheter
Verzorgen insteek
Verwisselen katheter
Anders, nl

Anders, nl (suprapub)

Datum wissel suprapubische katheter
Rond welke datum is de eerste wissel van de suprapubische katheter

Hoeveel liter zuurstof
1 liter
1,5 liter
2 liter
2,5 liter
Anders; nl,

Zuurstof
bevochtigd
niet bevochtigd

Anders, nl (O2)

Wanneer Euser Care inschat dat blaasspoelen nut heeft zullen we de praktijk bellen om blaasspoeling 100 ml te bestellen. Bij deze hebben we al wel vast het uitvoeringsverzoek ontvangen.

Wanneer patiënten delier verschijnselen vertonen wordt vaak Haldol ingezet om de klachten te verminderen.

Haldol inzetten bij delierverschijnselen
Ja, graag
Niet nodig

Haldol
Euser Care mag ophogen op geleide van delier

Vorm
Buccaal (wangzak)
Sub-cutaan
Oraal

Aantal mg per orale toediening (buccaal)
0,5 mg = 5 druppels = 0,25 ml
1 mg = 10 druppels = 0,5 ml
1,5 mg = 15 druppels = 0,75 ml
2 mg = 20 druppels = 1 ml
Anders, nl;

Anders,nl;
.... druppels per ..... uur of om de ... uur

Aantal mg per sc injectie
0,5 mg
1 mg
1,5 mg
2 mg
Anders, nl;

Anders,nl;
.... mg per ..... uur of om de ... uur

Aantal mg per os
0,5 mg per keer
1 mg per keer
1,5 mg per keer
2 mg per keer
Anders, nl;

Anders,nl;
.... mg per ..... uur of om de ... uur

Hoe vaak per 24 uur
2 x per dag
3 x per dag
4 x per dag
Anders, nl;

Anders,nl; ( hoe vaak per 24 uur haldol)
.... x per ..... dag of om de ... uur

Materialen te bestellen bij dormicum losse injecties

Ampullen Dormicum 15 mg/3 ml

SC naalden .....G

Optreknaalden

1 ml spuitjes

Naaldencontainer

Nitrile handschoenen maat M

Materialen te bestellen bij morfine ampullen

Ampullen Morfine 15 mg/3 ml

SC naalden .....G

Optreknaalden

1 ml spuitjes

Naaldencontainer

Nitrile handschoenen maat M

Materialen te bestellen bij haldol ampullen

Haldol ampullen 20 mg/ml

1 ml spuitjes (30 stuks)

Materialen te bestellen bij haldol druppels

Haldol druppels

1 ml spuitjes (30 stuks)

Materialen te bestellen bij haldol tabletten

Haldol tabletten

Materialen te bestellen bij Dormicum

Zak Senozam (dormicum) 500 mg/100 ml

Euser Care levert de pomp en andere benodigdheden

Materialen te bestellen bij Morfine

Bij >24mg/24 uur: Zak Sendolor 10 mg/ml = 1000 mg/100 ml

Bij <24mg/24 uur: Zak Sendolor 1 mg/ml = 100mg/100 ml

Euser Care levert de pomp en andere benodigdheden

Materialen te bestellen bij sedatie

Zak Senozam (dormicum) 500 mg/100 ml

Bij >24mg/24 uur: Zak Sendolor 10 mg/ml = 1000 mg/100ml

Bij <24mg/24 uur: Zak Sendolor 1 mg/ml = 100 mg/100ml

Euser Care levert de pompen en andere benodigdheden

Materialen te bestellen bij verblijfskatheter

Katheter CH 12

Katheter CH 14

Wij vragen u om 2 katheters te bestellen ! Euser Care neemt de katheterzak en inbrengset mee.

Materialen te bestellen bij eenmalige katheterisatie

Katheter CH 12

Katheter CH 14

Blaasspoeling 100 ml

Wij vragen u om 2 katheters te bestellen ! Euser Care neemt de katheterzak en inbrengset mee.

Materialen te bestellen bij blaasspoeling

Blaasspoeling 100 ml

Materialen te bestellen bij plaatsen maaghevel

Maaghevel CH 14

Maaghevel CH 16

Wij adviseren u 2 a 3 stuks te bestellen zodat we niet zonder zitten in de avond / het weekend.

Materialen te bestellen bij plaatsen maaghevel

Maagsonde CH 12, of

Maagsonde CH 14, of

Maagsonde CH 16

Wij adviseren u 2 a 3 stuks te bestellen zodat we niet zonder zitten in de avond / het weekend.

Materialen te bestellen bij antibiotica IV

Antibiotica in cassette

Antibiotica in zak

Antibiotica op te lossen

Optreknaalden

Spuiten Luor lock/li>
Alcohol 70%

Zakken NaCL (100 ml) om Antibiotica in op te lossen

Euser Care levert de pomp en andere benodigdheden

Materialen te bestellen bij NaCl 0,9% IV (kopie)

Zakken NaCl 1 liter

Zakken NaCl 500 ml

Euser Care levert de pomp en andere benodigdheden

Materialen te bestellen bij Ambisomen IV

Medicatie (ambisomen)

Lijnen

Optreknaalden

Spuiten 10 cc luor lock

BodyGuard pomp

Materialen te bestellen bij Zoledronine IV

Medicatie (zoledronine)

NaCl 0,9% 100 ml

Lijn met druppelkamer

Zijlijn met spike

IV canule

Patiënten gegevens

Geslacht *
Man
Vrouw

Naam *
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam

BSN nummer *

Extern clientnummer
voor andere VVT

Code sleutelkluisje

Straatnaam *

Huisnummer *

Huisnummer toevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer (1) *

Telefoonnummer (2)

Geboortedatum

Burgelijke staat *
Getrouwd/samenwonend
Weduwe/weduwenaar
Alleenwonend
Meerdere mogelijk

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Reanimatie *
Wil gereanimeerd worden
Wil beademd worden
NRNB
In bezit van wilsverklaring
Niet bekend
Meerdere vakjes aankruisen mogelijk

Extra informatie over gezin / spreektaal etc.

Ziektebeeld *

Terminaalverklaring *
Patient is terminaal en heeft een levensverwachting van minder dan drie maanden
Patient is niet terminaal

Verwachte levensduur
Maanden
Weken
Dagen

Extra informatie

Medicatielijst

Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.

sleep of upload hier de medicatielijst

Episodelijst

Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.

sleep of upload hier de episodelijst

Extra mogelijkheid formulier upload

Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.

Aanbevelingen voor aanvraagformulier
Dit aanvraagformulier is nieuw en we zijn daarom erg benieuwd naar uw bevindingen.

Updaten voorbeeld…

Hier ziet u een samenvatting van uw aanvraag. Hij is nog niet verstuurd!
U kunt nog terug om gegevens aan te passen. Wanneer alle informatie klopt kunt u verder gaan naar verzenden.

Toestemming *
Met het aanvinken van dit veld geef ik Euser Care de opdracht tot het uitvoeren van bovenstaande handeling.
Dit staat gelijk aan het plaatsen van een handtekening.

Klik op 'Vorige' om terug te gaan of op 'Verzenden' om uw aanvraag te versturen.

2025 | Euser Care B.V. | KvK nr: 84995955 | Disclaimer | Privacy